Zasady realizacji procedury „Niebieskiej Karty”
1. Niepokój każdego nauczyciela powinna wzbudzać sytuacja, gdy dziecko jest zaniedbane,
często nieprzygotowane do zajęć, lękliwe. Jego uwagę powinna zwrócić również niechęć
ucznia do przebierania się w strój sportowy na zajęciach wychowania fizycznego czy też
widoczne ślady na ciele, które mogą świadczyć o tym, że dziecko padło ofiarą przemocy
domowej. Wyżej wymienione przesłanki, chociażby niepoparte żadnymi dowodami,
stanowią podstawę do zastosowania w szkole procedury „Niebieskiej Karty”.
2. Zgłoszenia o podejrzeniu przemocy domowej względem dziecka może dokonać również
samo dziecko lub członek rodziny.
3. Procedurę wszczyna się, wypełniając formularz „Niebieska Karta – A”, co odbywa się w
obecności dziecka. Może się zdarzyć, że dziecko dotknięte przemocą domową, często
kierowane lękiem przed konsekwencjami, nie zgadza się na współpracę w ramach procedury
albo z innych powodów rozmowa z nim jest niemożliwa lub utrudniona. Nie wstrzymuje to
jednak działań interwencyjnych, ponieważ pomoc podjęta na podstawie procedury
„Niebieskie Karty” nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą domową.
4. Czynności podejmowane i realizowane w ramach tej procedury przeprowadza się w
obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego. Jeżeli osobami, wobec których
istnieje podejrzenie, że stosują przemoc wobec dziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub
faktyczni, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby
najbliższej. Osobą najbliższą w rozumieniu tych przepisów są w przypadku dziecka przede
wszystkim dziadkowie lub pełnoletnie rodzeństwo.
5. W miarę możliwości działania z udziałem dziecka, co do którego istnieją podejrzenia, że jest
dotknięte przemocą domową, powinny być prowadzone z udziałem pedagoga lub
psychologa szkolnego. Dziecko powinno mieć zaufanie do swoich rozmówców i czuć się
bezpiecznie. Ponadto musi mieć pewność, że ani sprawca, ani osoby trzecie (uczniowie,
nauczyciele, inni pracownicy czy rodzice dzieci uczęszczających do szkoły) nie słyszą
prowadzonej z nim rozmowy, a przede wszystkim, że informacje te nie będą w przyszłości
takim osobom udostępniane.
Nie można dopuścić do sytuacji, w której dziecko podczas wypełniania formularza
„Niebieska Karta – A” zostanie pozbawione opieki osoby bliskiej – jest to szczególny
obowiązek szkoły. Należy również postarać się o to, by wszystkie podejmowane w szkole
działania były prowadzone w odpowiedniej atmosferze i nie narażały dodatkowo dziecka
na przykre doznania.
6. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta – A” osobie dotkniętej przemocą w rodzinie
przekazuje się także formularz „Niebieska Karta – B”, który zawiera ważne pouczenie.
Jeżeli osobą dotkniętą przemocą w rodzinie jest dziecko, pouczenie przekazuje się
rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo innej osobie, która zgłosiła
podejrzenie stosowania przemocy w rodzinie. Pouczenia nie przekazuje się osobie, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie. Jeżeli podejrzanym o stosowanie
przemocy w rodzinie jest jeden z rodziców dziecka, to powyższy formularz należy przekazać
jedynie drugiemu z rodziców.
7. Wypełniony formularz „Niebieska Karta – A” przekazuje się do przewodniczącego zespołu
interdyscyplinarnego działającego w gminie/dzielnicy, powołanego przez wójta, burmistrza
albo prezydenta miasta. Powinno to nastąpić niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie
5 dni od wszczęcia procedury. Kopię przekazanego formularza należy pozostawić w szkole.
8. Warto też pamiętać, że na mocy rozporządzenia w sprawie procedury „Niebieskie Karty”
przedstawiciel oświaty, który wypełnia druk A – pedagog/psycholog szkolny lub pedagog
specjalny, ma obowiązek udzielić rodzicowi dziecka dotkniętego przemocą domową
kompleksowej informacji:
• o możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej,
socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym informacji o instytucjach i podmiotach
świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą domową,
• na temat możliwości podjęcia dalszych działań, które mają na celu poprawę sytuacji
dziecka, co do którego istnieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą domową.
9. Jeżeli jest taka potrzeba, nauczyciel organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej.
10.
Nauczyciel może również prowadzić rozmowy z osobami, wobec których istnieje
podejrzenie, że stosują przemoc domową. Rozmowa ta może dotyczyć wyłącznie
konsekwencji stosowania przemocy w rodzinie oraz informacji o możliwościach leczenia
lub terapii i udziale w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób
stosujących przemoc domową.
Ważne!
• W każdej placówce oświatowej przynajmniej raz w roku szkolnym powinno odbyć się w
ramach wewnątrzszkolnego doskonalenia zawodowego szkolenie praktyczne z wdrażania
procedury reagowania na przemoc domową wobec dzieci. Nauczyciele muszą znać i
stosować zasady wypełniania formularzy „Niebieska Karta – A”, jak również na bieżąco
nabywać umiejętności pracy z uczniem dotkniętym przemocą, tak ze strony najbliższych,
jak i rówieśników.
• Nauczyciel zobowiązany jest do zachowania tajemnicy zawodowej. Nie można
rozpowszechniać informacji o uczniu i jego rodzinie, problemach, konfliktach z prawem,
przeszłości itp.
NIEBIESKA KARTA – A
...................................................
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…...………………………………………………………………………………………………
(czas, miejsce i okoliczności sporządzenia formularza, np. podczas interwencji, udzielania
pomocy medycznej, adres interwencji, adres podmiotu, w siedzibie którego przedstawiciel
wypełnia formularz itp.)
I. DANE OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ
1.
a) Imię i nazwisko: .............................................................................................................
b) Imiona rodziców: ............................................................................................................
c) Wiek: ………………………………………………………………..............................
d) PESEL: ...………………………………………………………………………………
e) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ............., miejscowość: ............................, województwo: .................................,
ulica:
........................................,
numer
domu:
..............,
numer
mieszkania:
............................, numer telefonu: ............................, adres poczty elektronicznej:
...............................................
f) Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy: ............, miejscowość: ............................., województwo: ...............................,
ulica:
.................................,
numer
domu:
.................,
numer
mieszkania:
..............................., numer telefonu: ..........................., adres poczty elektronicznej:
................................................
g) Stosunek pokrewieństwa z osobą stosującą przemoc domową: …………………………….
2.
a) Imię i nazwisko: ................................................................................................................
b) Imiona rodziców: ..............................................................................................................
c) Wiek: ……………………………………………………………….................................
d) PESEL: ………………………………………………………………….………………
e) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ................., miejscowość: ......................, województwo: ...................................,
ulica:
.......................................,
numer
domu:
....................,
numer
mieszkania:
.......................,
numer
telefonu:
...........................,
adres
poczty
elektronicznej:
................................................
f) Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy: ................., miejscowość: ......................., województwo: ……..........................,
ulica:
.................................,
numer
domu:
.................,
numer
mieszkania:
................................, numer telefonu: ............................, adres poczty elektronicznej:
...............................................
g) Stosunek pokrewieństwa z osobą stosującą przemoc domową: …………………………….
3.
a) Imię i nazwisko: .............................................................................................................
b) Imiona rodziców: ............................................................................................................
c) Wiek: ………………………………………………………………................................
d) PESEL: …………………………………………………………………………………
e) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ................, miejscowość: ..........................., województwo: ............................,
ulica:
.........................................,
numer
domu:
.................,
numer
mieszkania:
......................,
numer
telefonu:
...........................,
adres
poczty
elektronicznej:
...............................................
f) Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy: ............, miejscowość: ......................., województwo: .....................................,
ulica:
.....................................,
numer
domu:
.....................,
numer
mieszkania:
......................,
numer
telefonu:
............................,
adres
poczty
elektronicznej:
...............................................
g) Stosunek pokrewieństwa z osobą stosującą przemoc domową: …………………………….
Osoba doznająca przemocy domowej jest jednocześnie osobą zgłaszającą*:
TAK NIE
II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA
PRZEMOCY DOMOWEJ
Zgłaszający (uzupełnić, jeśli osoba zgłaszająca nie jest jednocześnie osobą doznającą przemocy
domowej):
a) Imię i nazwisko: ................................................................................................................
b) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ....................., miejscowość: ................................, województwo: ......................,
ulica:
.......................................,
numer
domu:
.................
numer
mieszkania:
............................., numer telefonu: ................................., adres poczty elektronicznej:
...........................................
III.
DANE OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ
1.
a) Imię i nazwisko: ...............................................................................................................
b) Wiek: ……………………………………………………………....................................
c) PESEL: …………………………………………………..……………………………..
d) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ................, miejscowość: ............................., województwo: ..............................,
ulica:
......................................,
numer
domu:
.................,
numer
mieszkania:
..........................., numer telefonu: ................................., adres poczty elektronicznej:
..........................................
e) Wykonywany zawód, źródło utrzymania: ...……………………………………………….
f) Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy: ................., miejscowość: ........................, województwo: ................................,
ulica: .................................., numer domu: ................., numer mieszkania: ..............................,
numer
telefonu:
............................,
adres
poczty
elektronicznej:
.................................................
g) Stosunek pokrewieństwa z osobą doznającą przemocy domowej: ………………………
2.
a) Imię i nazwisko: ...............................................................................................................
b) Wiek: ……………………………………………………………....................................
c) PESEL: …………………………………………………………………………………..
d) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .................., miejscowość: ........................, województwo: ............................,
ulica:
....................................,
numer
domu:
.................,
numer
mieszkania:
.............................., numer telefonu: ....................., adres poczty elektronicznej:
.......................................................
e) Wykonywany zawód, źródło utrzymania: ………………………………………………….
f) Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy: ..............., miejscowość: .........................., województwo: ................................,
ulica: ............................., numer domu: ................., numer mieszkania: ...............................,
numer
telefonu:
.................................,
adres
poczty
elektronicznej:
...........................................
g) Stosunek pokrewieństwa z osobą doznającą przemocy domowej: …………………………
IV. CZY OSOBA STOSUJACA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W
NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (jeśli zachowanie występuje, wstawić znak X)
Formy przemocy domowej
Wobec
osoby
dorosłej
wskazanej
w pkt I.1.
Wobec
osoby
dorosłej
wskazanej
w pkt I.2.
Wobec
małoletniego
wskazanego
w pkt I.3.
Stosował(-a) przemoc fizyczną, w tym:
popychanie, uderzanie, wykręcanie rąk,
duszenie, kopanie, spoliczkowanie
inne
(podać
jakie)
……………………………..
Stosował(-a) przemoc psychiczną, w tym:
izolację, wyzwiska, ośmieszanie, groźby,
kontrolowanie, ograniczanie kontaktów,
krytykowanie, poniżanie, demoralizację,
ciągłe niepokojenie
inne
(podać
jakie)
…………………………….
Stosował(-a) przemoc seksualną, w tym:
zmuszanie do obcowania płciowego i innych
czynności seksualnych
inne
(podać
jakie)
…………………………….
Stosował(-a) przemoc ekonomiczną, w
tym:
niezaspokajanie podstawowych materialnych
potrzeb rodziny, ograniczanie środków
finansowych,
zaciąganie
zobowiązań
finansowych
bez
zgody
małżonka,
uniemożliwianie
podjęcia
pracy
zarobkowej
inne
(podać
jakie)
…………………………….
Stosowała przemoc za pomocą środków
komunikacji elektronicznej, w tym:
wyzywała, straszyła, poniżała osobę w
internecie lub przy użyciu telefonu, robiła
jej zdjęcia lub rejestrowała filmy bez jej
zgody, publikowała w internecie lub
rozsyłała telefonem zdjęcia, filmy lub
teksty, które ją obrażają lub ośmieszają
inne
zachowania
istotnie
naruszające
prywatność tej osoby lub wzbudzające u
niej poczucie zagrożenia, poniżenia lub
udręczenia
(podać
jakie)
………………………………….
V. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ STOSOWANA JEST PRZEMOC DOMOWA,
DOZNAŁA USZKODZEŃ CIAŁA (jeśli: TAK, wstawić znak X)
Rodzaj uszkodzenia ciała
Osoby
dorosłej
wskazanej
w pkt I.1.
Osoby
dorosłej
wskazanej
w pkt I.2.
Małoletniego
wskazanego
w pkt I.3.
Zasinienia
Zadrapania
Krwawienia
Oparzenia
Inne
(podać
jakie)
…………………………….
VI. OD JAK DAWNA ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE, ICH CZĘSTOTLIWOŚĆ
(określić czas)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
CZY
W
RODZINIE
BYŁA
UPRZEDNIO
REALIZOWANA
PROCEDURA
„NIEBIESKIE KARTY”*:
TAK (kiedy: ....................................., gdzie: ............................................….......................)
NIE
CZY AKTUALNIE REALIZOWANA JEST PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”*:
TAK NIE
VII.
ZACHOWANIE
Zachowanie się osoby
Osoba doznająca
przemocy
domowej*
Osoba stosującą
przemoc
domową*
TAK
NIE
TAK
NIE
Trudność nawiązania kontaktu
Spokojny(-a)
Płaczliwy(-a)
Zastraszony(-a)
Unika rozmów
Agresywny(-a)
Stawia opór policji
Wskazuje
na
znajdowanie
się
pod
wpływem alkoholu lub środka działającego
podobnie
VIII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA
(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady
krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IX. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ
1.
a) Imię i nazwisko: .................................................................................................................
b) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ......................, miejscowość: .........................., województwo: ......................,
ulica: ................................., numer domu: ................., numer mieszkania: .........................,
numer telefonu: ......................, adres poczty elektronicznej: .................................................
c) Stosunek świadka do rodziny (np. członek rodziny, osoba obca itp.) ...................................
2.
a) Imię i nazwisko: .................................................................................................................
b) Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ...................., miejscowość: ........................, województwo: .........................,
ulica: ....................................., numer domu: ................., numer mieszkania: .........................,
numer telefonu: ...................., adres poczty elektronicznej: ...................................................
c) Stosunek świadka do rodziny (np. członek rodziny, osoba obca itp.) ..................................
CZY NA MIEJSCU ZDARZENIA BYŁY OBECNI MAŁOLETNI*:
TAK (wiek dzieci: .................................................................)
NIE
CZY
MAŁOLETNI
BYLI
ŚWIADKAMI
ZACHOWAŃ
ZWIĄZANYCH
Z
PRZEMOCĄ DOMOWĄ*”
TAK
NIE
X. Czy wobec osoby stosującej przemoc domową sąd zastosował dozór kuratora
sadowego*:
TAK NIE NIE USTALONO
XI.
Czy wobec osoby stosującej przemoc domową wydawany był nakaz
natychmiastowego
opuszczenia
wspólnie
zajmowanego
mieszkania
i
jego
bezpośredniego otoczenia lub zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania
i jego bezpośredniego otoczenia*:
TAK (kiedy: ............................................ gdzie: ..................................)
NIE NIE USTALONO
X Czy osoba stosująca przemoc domową nadużywa alkoholu*:
TAK NIE NIE USTALONO
XII.
Czy osoba stosująca przemoc domową nadużywa środków odurzających,
substancji psychotropowych lub leków*:
TAK NIE NIE USTALONO
XIII. Czy osoba stosująca przemoc domową była lub jest leczona psychiatrycznie*:
TAK NIE NIE USTALONO
XIV. Czy osoba stosująca przemoc domową posiada broń palną, amunicję oraz
dokumenty potwierdzające legalność posiadania broni*:
TAK NIE NIE USTALONO
XV.
Czy w związku ze stosowaniem przemocy domowej były podejmowane następujące
działania*:
powiadamianie i interwencje policji
powiadomienie prokuratury
zatrzymanie
dozór policji
wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami
wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób
wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z
pokrzywdzonym
tymczasowe aresztowanie
wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (np. rozwodowego,
rodzinnego): ………………………………………………………………
poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
odebranie małoletniego w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z
przemocą domową
zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?): …………
leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?): ……………………………
zobowiązanie do uczestnictwa w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób
stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób
stosujących
przemoc
domową
(nałożone
przez
kogo?):
……………………………………….
inne działanie, jakie: …………………………………………………………………….
XVI. Działania podjęte przez policję lub Żandarmerię Wojskową wobec osoby stosującej
przemoc domową
Działania podjęte przez policję lub Żandarmerię Wojskową
Osoba stosująca
przemoc
domową*
TAK
NIE
Pouczenie
Środki przymusu bezpośredniego (jakie?) ………………....................
Badanie na zawartość alkoholu w organizmie
Izba wytrzeźwień
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
Wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego
mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i
jego bezpośredniego otoczenia
XVII. Działania podjęte przez przedstawiciela ochrony zdrowia (informacje dotyczące
stanu zdrowia osoby doznającej przemocy domowej)*:
1. Stan psychiczny
pobudzony(-a)
ospały(-a)/apatyczny(-a)
płaczliwy(-a)
agresywny(-a)
lękliwy(-a)
inny (jaki?)
2. Porozumiewanie się*:
chętnie nawiązuje kontakt
trudno nawiązuje kontakt
małomówny(-a)
jąka się
krzyczy
wypowiada się nielogicznie
odmawia odpowiedzi na zadawane pytania
porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)
Reakcja
na
osobę
towarzyszącą
(szczególnie
ważne
w
przypadku
dzieci):
………………………….………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
3. Rodzaje uszkodzeń*:
skaleczenia
ślady nakłucia
ślady ugryzienia
otarcia naskórka
siniaki
krwawienia
ślady oparzenia
zwichnięcia
złamania kości
4. Stan higieny:
Skóra:
czysta
brudna
wysuszona
odmrożona
odparzona
odleżyny
pieluszkowe zapalenie skóry
Włosy:
czyste
brudne
wszawica
łysienie/włosy
powyrywane
ciemieniucha
5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy domowej/zaniedbania*:
strój brudny/nieadekwatny do pory roku
waga/wzrost nieadekwatne do wieku
rozwój nieadekwatny do wieku
wyniszczenie organizmu
odwodnienie
ponawianie zgłoszeń do lekarza
niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby
niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich
6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę doznającą przemocy
domowej*:
TAK
NIE
7. W przypadku małoletniego obrażenia i objawy spójne również z wersją
przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego*:
TAK
NIE
8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej*:
TAK
NIE
9. Podjęte leczenie*:
przyjęto na oddział szpitalny (jaki?)
skierowano do szpitala (jakiego?)
udzielono pomocy ambulatoryjnej
odesłano do domu
inne (jakie?)
10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i
rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą domową na podstawie rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia …………….. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o
przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej
(…………………….)*:
TAK
NIE
11. Wydano zaświadczenie lekarskie*:
TAK
NIE
12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie*:
TAK
NIE
13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy*:
TAK
NIE
XVIII. Podjęte działania interwencyjne*:
1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy
domowej:
powiadomienie policji udzielenie pomocy socjalnej
udzielenie pomocy medycznej (w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z
procedurą postępowania policji i placówki medycznej)
inne (jakie?) ………………………
2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy
domowej poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy domowej
ośrodku wsparcia
ośrodku interwencji kryzysowej
domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
szpitalu
innych (jakich?): ……………………………………………………………………………
3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy małoletnim: ……………………………
4.
Przekazanie
informacji
organom
właściwym
do
prowadzenia
postępowania
przygotowawczego:
……………………………………………………………………………..
5. Inne (jakie?): …………………………………………………………………………………
.......................................................................................
(czytelny podpis osoby doznającej przemocy domowej)
....................................................................................................
(imię i nazwisko oraz czytelny podpis przedstawiciela
podmiotu wypełniającego formularz „Niebieska Karta – A”)
* Właściwe zaznaczyć